医院误喂固体食物　明爱病人鲠喉不治

　　中评社北京3月6日电／据大公网报导，明爱医院发生“喂错餐”医疗事故事件，75岁男病人需进食流质或糊状的“软状食物”，医生在病历注明“DAT”，即“病人能吃什么就给什么”，但护士误以为可吃正常餐，男病人于本周一被喂食正常餐后鲠喉，抢救后情况持续转差，一个半小时后死亡。院方昨日公布事件，相信涉及医护沟通出问题。院方向家属致歉，成立根源分析委员会，八星期内完成调查。

　　有立法会议员关注事件是否与护士人手不足、未有时间翻查病人进食纪录有关，并建议检视病人饮食指示的书写准则，作出更清晰仔细的指示。

　　该名男病人有高血压及认知障碍症病史，上月起由吃碎餐，改为吃糊餐。他于上周五（2月28日）因腹部胀痛及无法排便，被送入明爱医院，治疗后情况好转，医生评估可进食“流质饮食”。事发于本周一（3月3日），医生再评估后，在病历写上DAT（Diet　As　Tolerated），即可进食平时可进食的食物。

　　成立委员会　八周内完成调查

　　明爱医院行政总监关慧敏昨日表示，护士和医生沟通出问题，误以为指示是病人可进食正常餐。一名有四年年资的护士发出喂餐指引，午餐时段，一名五年级护士学生向该病人喂食正餐，包括米饭、切碎的肉和菜，病人有咀嚼及吞咽，但其后咳嗽，心脏骤停。医护进行急救，但病人情况持续恶化，当日下午约一时半离世。注册护士与护士学生目前休假（详见表）。

　　关慧敏说，该名注册护士并非首次照顾该病人。被问到医生写医嘱时，有否列明病人可进食餐单，她说医生巡房时，护士会在旁，医护会讨论病人的治疗计划，包括膳食，认为今次属个别例子，将通过根源调查检视每个环节。

　　九龙西医院联网总监罗振邦表示，“DAT”属病房常用词，已沿用40至50年，强调并非指令有问题，而是同事间如何理解。病人入院后情况随时有变化，医疗团队需妥善沟通，因应病人体质调节膳食安排，并非只参考排板上的字眼。

　　医管局病人安全及风险管理总行政经理张伟文称，事后已提醒前线医护要清楚交接，确保明白治疗安排和其他临床资讯，覆核病人膳食安排，喂食过程要持续监察及评估病人情况。

　　立法会议员陈凯欣表示，护士人手短缺，容易导致部分工作未能把关，就事件涉及对“DAT”术语的理解有落差，护士或未有时间留意到病人已转食软餐，她认为应检视“DAT”需演绎得更细致，虽然这术语已沿用多年，但“以往无问题出现，不代表现时没有问题”，她举例医生可在“DAT”后多写几个字，说明可吃何种餐，或在床头板写明病人的饮食习惯。

　　陈凯欣说，医管局需公布事发时的护士、护士学生及照顾病人数目，“他们编配人手是否有异常低，比例是否是可接受范围？”她认为需待完成调查，再评论是否涉及管理层错失。

　　医疗卫生界立法会议员林哲玄认为事件罕见，长远可检视饮食指示的字眼能否写得更仔细，例如写明病人可进食的食物硬度等。他说国际间有指引，不同食物软硬程度的等级，认为可检视能否沿用这类准则。他认为今次事件似乎涉及前线人员之间的沟通问题，这方面或要再加强改善。

　　中评社北京3月6日电／据大公网报导，明爱医院发生“喂错餐”医疗事故事件，75岁男病人需进食流质或糊状的“软状食物”，医生在病历注明“DAT”，即“病人能吃什么就给什么”，但护士误以为可吃正常餐，男病人于本周一被喂食正常餐后鲠喉，抢救后情况持续转差，一个半小时后死亡。院方昨日公布事件，相信涉及医护沟通出问题。院方向家属致歉，成立根源分析委员会，八星期内完成调查。

　　有立法会议员关注事件是否与护士人手不足、未有时间翻查病人进食纪录有关，并建议检视病人饮食指示的书写准则，作出更清晰仔细的指示。

　　该名男病人有高血压及认知障碍症病史，上月起由吃碎餐，改为吃糊餐。他于上周五（2月28日）因腹部胀痛及无法排便，被送入明爱医院，治疗后情况好转，医生评估可进食“流质饮食”。事发于本周一（3月3日），医生再评估后，在病历写上DAT（Diet　As　Tolerated），即可进食平时可进食的食物。

　　成立委员会　八周内完成调查

　　明爱医院行政总监关慧敏昨日表示，护士和医生沟通出问题，误以为指示是病人可进食正常餐。一名有四年年资的护士发出喂餐指引，午餐时段，一名五年级护士学生向该病人喂食正餐，包括米饭、切碎的肉和菜，病人有咀嚼及吞咽，但其后咳嗽，心脏骤停。医护进行急救，但病人情况持续恶化，当日下午约一时半离世。注册护士与护士学生目前休假（详见表）。

　　关慧敏说，该名注册护士并非首次照顾该病人。被问到医生写医嘱时，有否列明病人可进食餐单，她说医生巡房时，护士会在旁，医护会讨论病人的治疗计划，包括膳食，认为今次属个别例子，将通过根源调查检视每个环节。